• Naam
• Geboortedatum

Met behulp van onderstaande keuze rondjes dient u aan te geven in welke mate volgens u overeenkomt met de pijn, die u op dit moment waarneemt.

• Links betekent geen pijn of beperkingen. Rechts betekent nauwelijks te verdragen pijn, of maximale beperkingen.

Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw pijnklachten Uw pijnklachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van (chronische-) pijn verschillend. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite kosten om uitvoeren vanwege uw pijn. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw pijn last van had. Kruis het vakje aan voor deze activiteit.

1. In bed liggen
2. Omdraaien in bed
3. Opstaan uit bed
4. Opstaan uit een stoel
5. Gaan zitten op een stoel
6. Lang achtereen zitten
7. In / uit de auto stappen
8. Rijden in een auto of bus
9. Fietsen
10. Staan
11. Lang achtereen staan
12. Licht werk in en om het huis
13. Zwaar werk in en om het huis
14. In huis lopen
15. Wandelen
16. Hardlopen
17. Het dragen van een voorwerp
18. Iets oprapen van de grond
19. Tillen
20. Op bezoek gaan bij familie of vrienden
21. Uitgaan
22. Sexuele activiteiten
23. Uitvoeren van werk
24. Uitvoeren van hobby's
25. Uitvoeren van huishoudelijk werk
26. Sporten
27. Op reis gaan
28. Anders namelijk...

We vragen u die problemen aan te kruisen die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die u het liefste zou ZIEN VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN. Voorbeeld: U heeft problemen met wandelen en u zou u hier graag als eerste verandering in zien. U vult bij 1. Wandelen in en op de lijn eronder zet u een streepje. Wanneer het u veel moeite kost, zet u een streepje of kruisje rechts op de lijn.

Voorbeeld: U heeft problemen met wandelen en u zou u hier graag als eerste verandering in zien. U selecteert bij 1. Wandelen en selecteert eronder het bolletje om aan te geven hoeveel moeite het u kost.

1.   1. In bed liggen 2. Omdraaien in bed 3. Opstaan uit bed 4. Opstaan uit een stoel 5. Gaan zitten op een stoel 6. Lang achtereen zitten 7. In / uit de auto stappen 8. Rijden in een auto of bus 9. Fietsen 10. Staan 11. Lang achtereen staan 12. Licht werk in en om het huis 13. Zwaar werk in en om het huis 14. In huis lopen 15. Wandelen 16. Hardlopen 17. Het dragen van een voorwerp 18. Iets oprapen van de grond 19. Tillen 20. Op bezoek gaan bij familie of vrienden 21. Uitgaan 22. Sexuele activiteiten 23. Uitvoeren van werk 24. Uitvoeren van hobby's 25. Uitvoeren van huishoudelijk werk 26. Sporten 27. Op reis gaan
   geen enkele moeite onmogelijk
   
2.   1. In bed liggen 2. Omdraaien in bed 3. Opstaan uit bed 4. Opstaan uit een stoel 5. Gaan zitten op een stoel 6. Lang achtereen zitten 7. In / uit de auto stappen 8. Rijden in een auto of bus 9. Fietsen 10. Staan 11. Lang achtereen staan 12. Licht werk in en om het huis 13. Zwaar werk in en om het huis 14. In huis lopen 15. Wandelen 16. Hardlopen 17. Het dragen van een voorwerp 18. Iets oprapen van de grond 19. Tillen 20. Op bezoek gaan bij familie of vrienden 21. Uitgaan 22. Sexuele activiteiten 23. Uitvoeren van werk 24. Uitvoeren van hobby's 25. Uitvoeren van huishoudelijk werk 26. Sporten 27. Op reis gaan
   geen enkele moeite onmogelijk
   
3.   1. In bed liggen 2. Omdraaien in bed 3. Opstaan uit bed 4. Opstaan uit een stoel 5. Gaan zitten op een stoel 6. Lang achtereen zitten 7. In / uit de auto stappen 8. Rijden in een auto of bus 9. Fietsen 10. Staan 11. Lang achtereen staan 12. Licht werk in en om het huis 13. Zwaar werk in en om het huis 14. In huis lopen 15. Wandelen 16. Hardlopen 17. Het dragen van een voorwerp 18. Iets oprapen van de grond 19. Tillen 20. Op bezoek gaan bij familie of vrienden 21. Uitgaan 22. Sexuele activiteiten 23. Uitvoeren van werk 24. Uitvoeren van hobby's 25. Uitvoeren van huishoudelijk werk 26. Sporten 27. Op reis gaan
   geen enkele moeite onmogelijk