Algemeen Veelgestelde vragen Algemene voorwaarden Privacyverklaring Disclaimer Behandelcontract Intercure Persoonsgegevens Aanhef: Dhr. Mevr. Voornaam * Voorletters * Achternaam * Geboortedatum * Contactgegevens Straat * Huisnummer * Postcode * Woonplaats * Telefoonnummer * E-mailadres * Identiteit BSN/Sofinummer * Type identiteitsdocument * Paspoort Identiteitskaart Rijbewijs Reisdocument voor vluchtelingen/vreemdelingen Nummer identiteitsdocument * Huisarts en zorgverzekering Huisarts * Bekijk voor onderstaande informatie de gegevens op het polisblad van uw zorgverzekering. Bent u dit jaar aanvullend verzekerd: ja nee Zo ja, bij welke maatschappij (zie pasje) Naam polis Polisnummer Vergoeding van behandelingen Wordt er op uw polis een maximaal aantal behandelingen of maximum bedrag per jaar vergoed? maximaal aantal behandelingen maximaal bedrag Heeft u dit jaar al eerder fysiotherapie gehad?(Bij Intercure of een andere instelling) ja nee Zo ja, hoeveel behandelingen: Volgens ondergetekende (patiënt) is er nog recht op behandelingen fysiotherapie of een restbedrag van: De patiënt is zelf verantwoordelijk voor zijn of haar polisvoorwaarden ten aanzien van de vergoeding voor de fysiotherapie. Indien de door de patiënt aangeleverde informatie onjuist mocht blijken te zijn waardoor de verzekeringsmaatschappij niet tot vergoeding overgaat, ontvangt de patiënt een particuliere nota. Alle kosten die hieruit voortvloeien zijn voor rekening van de patiënt. Akkoord en verzenden Op alle diensten van Intercure Baarn BV zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Klik hier om de Algemene Voorwaarden te lezen. Door het vakje hieronder aan te kruisen gaat u akkoord met deze Algemene Voorwaarden. Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. [!] De door u verzonden gegevens worden gebruikt om uw aanvraag te verwerken en zullen nimmer aan derden worden verstrekt. Intercure Baarn stelt de hoogste eisen aan de discretie van haar patiënten.
